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健康保険の傷病手当金(しょうびょうてあてきん)

〜会社員や公務員が、業務外のケガや病気で休んだとき〜

健康保険の被保険者(=加入者)が、仕事や通勤中以外の業務外で、ケガや病気で仕事を休み、給料をもらえないときは「傷病手当金」が支給されます。

傷病手当金の支給額は、健康保険標準報酬等級表をもとにして計算した、標準報酬日額の60%となっています。
(ただし、国民健康保険にはこの制度はありません。)

傷病手当金の支給を受けるには、以下の条件が必要になっています。

1. 業務以外のケガや病気での治療中であること
会社の業務上でのケガや病気の場合は、労災保険からの支給があるため、これとはっきり区別するために、業務以外のみの支給となっています。

2. 会社に出勤して働くことができないこと
ある程度以上のケガや病気のため、入院や自宅療養が必要な場合に限られます。

3. 4日以上、療養のための休みが必要
傷病手当金の支給には、ケガや病気で休んだ期間が、連続して3日間必要で、これを”待期”と呼んでいます。

この3日間の待期後4日目以降から、手当金が支給されます。連続して3日間休んだ後(=待期満了後)は、4日目以降の休みを、とびとびでとっても連続してとっても、支給の対象となります。

支給期間は最長で、支給開始日から1年6カ月となっています。

4. 会社から休んだ日の給料がもらえないこと
会社から一切給料が出ない場合は、傷病手当金は満額支給されます。

しかし、会社から給料がでるときや、同一のケガ、病気で、障害厚生年金や国民年金の障害基礎年金をもらっている場合は、2つのケースに分かれます。

・給料や年金の合計が手当金より多い場合・・・支給はナシ
・給料や年金の合計が手当金より少ない場合・・・手当金との差額のみ支給


特殊なケースとして、病気療養中に会社を退職して健康保険から脱退した場合でも、下記の条件を全てクリアしていれば、傷病手当金の支給が受けられます。

1. 退職前に傷病手当金の支給を受けていること
3日間の待期満了後に1日でもいいから、実際に手当金の支給を、受けていることが必要です。

2. 退職日まで継続して、被保険者期間(=健康保険加入期間)が1年以上あること。

3. 退職後も療養が必要で、収入を得るのが困難なこと。

なお、退職後に老齢基礎年金や、老齢厚生年金などの公的年金をもらっているときは、傷病手当金は支給されません。

ただ、もらっている年金が、傷病手当金より低い場合は、その差額が支給されます。

傷病手当金の待期期間について
出 勤 状 況
手当金が支給
されない場合
休み 出勤 休み 出勤 休み 出勤 休み
待期満了せず
手当金が
支給
される場合
休み 出勤 休み 休み 休み 休み 休み
待期満了(連続3日間) →手当金の
支給開始
休み 休み 休み 出勤 休み 休み 出勤
待期満了(連続3日間) →手当金の
支給開始
退職しても
手当金が
支給される場合
出勤 休み 休み 休み 出勤 休み 退職
待期満了(連続3日間) →手当金の
支給開始
<傷病手当金>
請求先 ・管轄の社会保険事務所or健康保険組合
請求者 ・本人(会社を通じて請求します)
必要書類 ・傷病手当金請求書
・出勤簿
・賃金台帳
・負傷の原因届、第三者行為による傷病届(必要な場合のみ)
・印鑑

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