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高額療養費制度

〜1カ月間の医療費が、高額になったときの制度〜

病院に長期間入院したり、重症のケガで治療が長引くと、高額な医療費で非常に経済的に苦しくなります。

こんなケースに備えて、設けられているのが「高額療養費制度」です。

これは、70才未満の国民健康保険、一般の健康保険の被保険者や被扶養者が、一定の自己負担額を超えた場合に、その超えた分を払い戻してくれる制度です。
(診療を受けた日から、2年以内であれば申請可能です。)

1人の被保険者が同じ病院で、1カ月間に負担する高額医療費の上限は、所得に応じて決まっています。

また、高所得世帯や一般所得世帯で、限度額を超えた場合でも、自己負担が最小限に抑えられています。

具体的には、下記のように所得によって3つのケースがあります。

所得による区分 1カ月間の医療費 1カ月間の自己負担限度額
<高所得世帯>
・健保では、標準月額
報酬が56万円以上の
被保険者とその扶養者

・国保では、基礎控除後の
年収が670万円を
超える世帯
466,000円以下
のとき
139,800円
466,000円を
超えたとき
139,800円+
(医療費−466,000円の1%)
<一般所得世帯> 24,1000円以下
のとき
72,300円
241,000円を
超えたとき
72,300円+
(医療費−241,000円の1%)
<低所得世帯>
・住民税非課税世帯や
生活保護世帯
1カ月間で35,400円を超えたときは、超えた分は全額払い戻し

*健保はサラリーマンや船員、公務員の健康保険のことです。
*国保は国民健康保険のことです。
*サラリーマンやOLの健康保険では、上記の自己負担限度額が、多少違うときもありますので、事前に問い合わせておくとよいでしょう。

その他、1年間に4回以上、上記のような高額な医療費が発生した場合は、4回目から、

高額所得世帯では・・・77,700円
一般所得世帯では・・・40,200円
低所得世帯では・・・・・24,600円

を超えた場合は、その分は全て払い戻してもらうことができます。つまり、4回目以降は自己負担限度額が、引き下げられるわけです。

また、同じ世帯の人が同じ月に支払った医療費が、21,000円以上のときが複数あれば、それを合計することもできます。

例えば、妻のケガで66,000円の入院費がかかり、その同じ月に子供の通院治療で22,000円かかったときは、合計88,000円全額が医療費として認められます。

ただし、この場合は妻と子供が同一の、健康保険に加入していることが前提になっています。

なお、この高額療養費が払い戻されるまでには3〜4カ月程度かかりますので、この期間をカバーする「高額療養費貸付制度」が用意されています。
<高額療養費制度>
申請先 ・国保・・・住所地の市区町村の国民健康保険課
・健保・・・社会保険事務所or会社の健保組合
申請人 ・本人or家族
必要書類 ・高額療養費支給申請書
・健康保険証
・医療費の領収書or請求明細書
・印鑑

・次ページ →高額療養費貸付制度

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